➤一方面是医疗机构和疾控机构在宏观架构上天然难以融合，一方面疾病防控亟需弥合医防裂痕，医防协同究竟如何协同？

　　文 |《瞭望》新闻周刊记者

　　

　　预防是最经济最有效的健康策略。

　　自新中国成立，预防为主就被写入卫生工作方针，但医防在新形势下如何深度整合，在模式、机制上仍需进一步探索。记者在东中西部走访发现，当前公卫领域仍然存在医防割裂、重医轻防现象。国家卫生健康委体制改革司原司长、清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年等专家建议，可从系统、机构、人员、服务四个维度，创新医防协同机制，破解这一公卫改革难题。

8月19日，张家界市武陵源区索溪峪街道社区卫生服务中心医务人员到乡间开展医疗服务

　　系统协同：

　　宏观建立医防业务协同机制

　　调研了解到，由于专业重心和价值使命不同，医防系统在宏观架构方面天然难以融合，而业务功能可通过机制构建实现协同。

　　梁万年表示，疾控机构和医疗机构财政全额拨款的年代，基层医疗机构防治结合做得较好；随着医疗机构变为定额或差额拨款，市场化手段驱使医疗机构削弱防控功能，而不赚钱的疾控机构被弱化，因而产生了医防割裂。

　　调查显示，感染预防控制、健康教育与促进和传染病诊疗管理等公卫工作做得较好，医疗机构在传染病和突发公共卫生事件监测报告、突发公共卫生事件应急管理和免疫预防等公卫工作中存在短板。

　　山东省疾控中心突发应急领域首席专家雷杰认为，从宏观架构看，医疗与公卫在全球并无系统融合先例，但可通过体制机制构建实现业务功能互补。具体包括两个方面：一是疾控机构根据人群健康数据提出公卫策略与干预手段，为临床提供权威防治信息支撑；二是临床把预防作为医疗处置的组成部分，兼容公卫思维完成临床预防。

　　广东省疾控中心主任邓惠鸿表示，对医疗机构公卫职责的规定目前分散在近百项法规或文件中，需尽快梳理明确，并建立医疗机构公卫任务评估指标体系。

　　三明医改操盘手詹积富建议把医保基金从治疗报销拓展到预防报销，让医疗机构与疾控机构共享医保基金结余，并进行薪酬制度、医保政策等激励机制改革。“医疗机构收益与公卫目标一致，医疗机构就会有动力主动做预防。”

　　机构协同：

　　集约化整合县域医防资源

　　国内部分县域乡村的医疗机构和疾控机构资源有限，专家建议从国情出发探索县域层面医防机构合并，整合构建县域健康联合体——健联体。

　　记者在福建、青海、浙江、江苏等省调研了解到，当前部分县乡村医疗和预防资源均十分有限，倒逼基层医疗机构发挥医防协同作用，比如社区卫生服务中心、乡镇卫生院、妇幼保健院等，就是县域医防协同的典型机构。“目前多见医疗机构成立医联体，未来可进一步探索整合县级医疗机构与疾控机构成立健联体。”梁万年认为，健联体的核心目的是集约化利用有限资源。

　　据了解，已有一些地区率先尝试县域健康联合体，整合县域临床与疾控资源，搭建医防协同平台。以青海省果洛藏族自治州为例，该州整合下辖多县的公立医院、疾控机构、妇幼保健机构、乡镇卫生院和村卫生室，打破县域医防机构各自为政的旧有格局，构建新型医疗健康服务共同体，实行人财物统一运行管理，探索推进县域医防融合综合性服务体系建设。

　　福建省三明市尤溪县2017年亦整合原县医院和原县中医院成立县总医院，对包括15个乡镇卫生院、1个社区卫生服务中心和212个村卫生室在内的医疗机构实行人财物统一管理。“目前正在探索把县疾控中心和妇幼保健机构纳入。”尤溪县总医院党委书记杨孝灯认为，做好县域健康联合体，关键在于按照县域人头施行“年度总额包干、超支不补、结余归己”的医保基金分配使用制度，同时配套健康绩效考核评价体系。

　　人员协同：

　　破除公卫医师处方权壁垒

　　为增强疾控人员业务能力与协同动力，受访专家建议，有条件地赋予公卫医师处方权与临床执业机会，建立平战转换医防协同机制。

　　梁万年认为，疾控机构整体弱化，对基层医疗机构的联系管理与业务指导存在不足，其症结就在于公卫人员发展道路受限、待遇收入有限，从而了解临床的动力不足，业务能力与岗位职责不匹配，机构整体缺人少才、功能缺位，医防协同在微观层面难以落实。“同为医学院毕业，进疾控就无处方权，一些公卫医师职业尊荣感下降，疾控人才流失，这对传染病防控不利，对慢性病防控更不利。”梁万年说。

　　这就需要畅通公卫医师处方权获取渠道，深化医防机构人员交流机制，实现平战转换业务协同。在雷杰看来，能开好临床“小处方”的公卫人才，更能开好公卫“大处方”。他建议打破公卫医师与临床医师的处方权壁垒，通过完善考核评估进出机制，实现身份转化。

　　梁万年提出明确医防人员交流制度，获得处方权的公卫医师可去医院感染科、传染病科、发热门诊等交流、工作，这既有利于疾控人员平时熟悉临床、业务成长、收入增加，又有利于战时角色迅速转换、制定公卫策略指导临床，还有利于临床医生近距离了解公卫知识、战时助力传染病防控。

　　济南市卫生健康委副主任、济南市疾控中心主任阮师漫表示，济南市正尝试将公卫学生派驻医疗机构，在医院各科室轮转。同时计划未来对公卫毕业生与临床毕业生进行双向培训，打好医防协同人才基础。

　　服务协同：

　　落实医疗机构内部医防协同

　　针对医疗机构内部公卫能力弱化，受访专家建议将医防协同理念落实在医疗服务提供末端。

　　吉林大学第二医院感染管理部副主任孙丽萍表示，综合医院是传染病防控的第一道和最后一道关卡，承担传染病发现与诊疗任务，并配合疾控机构完成公卫目标，当前基层医院中承担公卫任务的感染科收入低、人才少，不利于落实医防协同。

　　北京大学公众健康与重大疫情防控战略研究中心主任李立明建议，加大对公立综合医院公卫科室建设的财政支持。“感染科等公卫科室战时应对其他科室起指导作用，平时要肩负起临床科室的公卫培训任务。”

　　在北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强看来，发热门诊是加强临床公卫培训的重要抓手，需加大医疗机构公卫培训力度，将发热门诊轮转纳入住院医师规范化培训并落在实处，从源头端提升主要科室的传染病发现与诊断能力，同时健全可疑病例研讨报告制度，鼓励感染科等参与会诊。□（执笔记者：毕子甲 赵丹丹；参与采访：肖思思 林苗苗 潘莹 廖君 董小红 俞菀 闫祥岭）